Die vaskuläre Neurochirurgie beschäftigt sich mit chirurgisch behandelbaren Erkrankungen der Blutgefäße des Gehirnes und des Rückenmarkes. Als hauptsächliche Krankheitsbilder unterscheidet man die Subarachnoidalblutung und die intrazerebrale Blutung. Ursache der Subarachnoidalblutung sind in den meisten Fällen entweder zerebrale Aneurysmen oder vaskuläre Malformationen.

Inzidenz
Subarachnoidalblutungen treten mit einer Häufigkeit von ca. 10 – 15 pro 100 000 Einwohner pro Jahr auf.

Ursache
Die Hauptursache für das Auftreten einer Subarachnoidalblutung (SAB) sind zerebrale Aneurysmen (70%). Arteriovenöse Malformationen verursachen in 6% eine SAB. In etwa 15-20% der Fälle lassen sich keine eindeutigen Ursachen für eine Blutungsquelle nach Subarachnoidalblutung finden.

Klinische Zeichen
Die Schwere der Symptome hängt direkt vom Ausmaß der Blutung ab. Das häufigste Symptom ist der Vernichtungskopfschmerz, der oft plötzlich aus völliger Gesundheit heraus auftritt. Daran kann sich ein längeres Intervall von Bewusstseinstrübung anschließen. Übelkeit mit Erbrechen kommen auch gehäuft vor. Gelegentlich ist der Kopfschmerz nur mild und kann wiederholt und mehrfach auftreten. In diesem Fall kann es sich manchmal um eine kleinere “Warnblutung” handeln (warning leak), die vor einer eigentlichen SAB auftritt.

Die Patienten entwickeln oft Zeichen der Nackensteifigkeit (Meningismus) nach 3-12 Stunden. Fokale neurologische Ausfälle umfassen Lähmungen, Sprachstörungen oder Hirnnervenausfälle. Für die klinische Einteilung der Schwere einer SAB hat sich die Graduierung nach Hunt und Hess bewährt. Diese Skala besteht aus 5 Stufen, wobei bei Grad I der Patient wach und orientiert ist, während er bei Grad V tief komatös erscheint. Diese Skala ist hilfreich bei der prognostischen Einschätzung von Patienten, wobei die Patienten mit Grad I und II die besten klinischen Ergebnisse zeigen.

Diagnostische Maßnahmen
Als schnellste und sicherste Maßnahme gilt das craniale Computertomogramm (CCT). Hier lässt sich eine frische SAB meist zuverlässig darstellen, wobei auch bereits richtungsweisende Befunde, wie das Ausmaß der Blutung und eine eventuelle Lokalisation bestimmt werden können. Darüber hinaus kann ein Angio- CCT, bei dem zusätzlich Kontrastmittel verabreicht wird und dann die intrazerebralen Blutgefäße gesondert rekonstruiert und dargestellt werden, weitere Informationen liefern. Der sogenannte “golden Standard” zur Diagnose zerebraler Gefäßmissbildungen ist jedoch die zerebrale Angiographie (Abb. 1). Dabei werden über einen speziellen Katheter, der in Lokalanaesthesie in einer Arterie in der Leiste eingeführt und bis kurz vor das Gehirn vorgeschoben wird, die zerebralen Blutgefäße mit Kontrastmittel dargestellt. Mit dieser Untersuchung lassen sich auch kleine arterielle Gefäßmissbildungen erfassen.

Je nach Untersuchungsbefund muss dann über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Bei etwa 20% der Patienten mit SAB lässt sich angiographisch keine Blutungsursache nachweisen. Bei diesen Patienten wird dann nach einem Zeitintervall die Angiographie noch einmal wiederholt.
Sollten sich auf dem initialen CCT Zeichen des Hirnwasseraufstaus zeigen, der durch ein Verstopfen der Abflusskanälchen durch das neu aufgetretene Blut bedingt ist, ist oft die Anlage einer Hirnwasserableitung nach außen notwendig (externe Ventrikeldrainage).