Definition und Einteilung

Hypophysenadenome sind Tumoren, die von den hormonproduzierenden Zellen des Hypophysenvorderlappens (vorderer Teil der Hirnanhangsdrüse) ausgehen. Sie machen ca. 10% aller Gehirntumoren aus und sind gutartig. Man unterscheidet hormonaktive, die ca. 70% aller Tumore (Adenome) darstellen, von hormoninaktiven Tumoren (Adenomen). Bei den hormonaktiven Tumoren sind die häufigsten die Prolaktin produzierenden, die sogenannten Prolaktinome. Weiterhin unterscheidet man STH und ACTH produzierende sowie die selteneren TSH, LH und FSH produzierenden Adenome. Prolaktin, STH, ACTH, TSH, LH und FSH sind übergeordnete Hormone, welche von der Hirnanhangsdrüse physiologischerweise gebildet werden und die Produktion von Hormonen in verschieden Hormondrüsen im Körper steuern. Sie werden ihrerseits wiederum durch übergeordnete Hormone des Hypothalamus reguliert und unterliegen einem Rückkopplungsmechanismus durch die peripher gebildeten Hormone.

Eine weitere Einteilung erfolgt in die Größe. Man unterscheidet Mikroadenome (Durchmesser bis 10 mm) und Makroadenome (Durchmesser größer 10 mm).

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch kommen Tumore, die vom Hypophysenhinterlappen (hinterer Teil der Hirnanhangsdrüse) ausgehen, Kraniopharyngeome und andere para- bzw. supraselläre Raumforderungen wie zum Beispiel Meningeome in Frage. Desweiteren können sehr selten Aneurysmen (Gefäßaussackungen) und Entzündungen im Bereich der Sella turcica (auch Türkensattel genannt; Vertiefung der Schädelhöhlenbasis in der die Hirnanhangsdrüse liegt) vorkommen. Beim “Empty sella”- Syndrom wird die Hirnanhangsdrüse, als Folge einer Fehlanlage, von Liquor (Gehirnflüssigkeit) verdrängt.

Klinik

Durch den raumfordernden Prozeß und die räumliche Beziehung zum Chiasma opticum (Sehnervenkreuzung) fallen die Patienten meist durch Kopfschmerzen, Sehstörungen wie Sehschwäche und Gesichtsfeldausfälle auf. Ein akuter Verlust des Sehvermögens, wie er bei einer Einblutung in die Sella auftritt, stellt die Indikation zu einer schnellstmöglichen Operation dar. Bei weiterer Diagnostik wird dann oft eine Hypophyseninsuffizenz (verminderte Produktion der Hormone der Hirnanhangsdrüse) oder eine Hormonüberproduktion festgestellt.
Bei Prolaktin produzierenden Tumoren kann es bei Frauen zu sekundärer Amenorrhö (Ausbleiben der monatlichen Regelblutung), Anovulation (fehlender Eisprung), Galaktorrhö (spontane milchige Absonderung aus der Brustdrüse) und Libidoverlust kommen. Bei Männern sind Impotenz und Libidoverlust möglich.

Durch Quetschung des Hypophysenstiels kann es bei nicht Prolaktin produzierenden Adenomen trotzdem zu einer Begleit-Hyperprolaktinämie kommen. Grund hierfür ist eine durch die Quetschung bedingte Verminderung des Prolaktin Inhibiting Factor (PIF), welche die Prolaktinproduktion hemmt.

Durch vermehrte Produktion von STH kann es zur Akromegalie kommen. Leitsymptome sind Vergröberung der Gesichtszüge, Vergrößerung der Akren, der Zunge und der inneren Organe sowie eine kloßige Sprache. Ein Karpaltunnelsyndrom (Kompression des Nervus medianus im Karpaltunnel), einer pathologisch erhöhte Glucosetoleranz (Erhöhung des Blutzuckers) und ein Bluthochdruck sind häufig. Durch eine Vergrößerung des Herzens kann es auch zu einer Herzinsuffizenz kommen. Bei Nachfrage berichten die Patienten oft, daß die Schuhe oder der Hut nicht mehr passen, auch ein Vergleich mit älteren Fotos zur Beurteilung der Gesichtszüge ist sinnvoll.

Ein zentrales Cushing – Syndrom (Morbus Cushing) entsteht durch einen ACTH produzierenden Hypophysentumor. Differentialdiagnostisch muß an eine ektope, paraneoplastische ACTH Produktion sowie an kortisolproduzierende Tumoren der Nebennierenrinde gedacht werden. Durch exogene Zufuhr von Glukokortikoiden ist ein iatrogen verursachtes Cushing – Syndrom möglich.

Der Hypercortisolismus kann eine Unzahl von Problemen mit sich bringen:

• Durch eine Umverteilung der Depotfette entstehen Stammfettsucht, Stiernacken und Vollmondgesicht.
• Muskelschwund mit Adynamie, Schwäche und Müdigkeit
• Osteoporose mit Knochenschmerzen
• pathologische Glucosetoleranz mit diabetogener Stoffwechsellage
• Bluthochdruck
• Striae rubrae (Streifen besonders an Bauch und Hüften durch Schädigung der elastischen Fasern)
• Akne
• Ulzera (Geschwüre)
• Virilisierung (Vermännlichung) , Hirsutismus (männlicher Behaarungstyp) und Zyklusstörungen bei Frauen
• Psychische Veränderungen wie emotionale Labilität
• erhöhte Infektanfälligkeit
• Leukozytose, Thrombozytose, Erythrozytose (Erhöhung der Blutzellen)

Das klinische Bild einer Hyperthyreose (Überfunktion der Schildrüse) wird durch einen das Glykoprotein-Hormon TSH produzierenden Hypophysentumor präsentiert.

Durch die Raumforderung eines Hypophysentumors kann es neben den Gesichtsfeldausfällen auch zu einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hormonminderproduktion der Hirnanhangsdrüse) kommen. Dabei muß zwischen einem totalen Ausfall, dem Panhypopituitarismus, und einer partiellen Hypophysenvorderlappeninsuffizienz unterschieden werden.
Bei STH Mangel steigen Arteriosklerose- und Osteoporoserisiko; tritt der Mangel im Wachstumsalter auf, kommt es zum hypophysären Zwergwuchs bei normaler Intelligenz.

Ein ACTH Mangel führen zur sekundären Nebenniereninsuffizienz. Der ACTH Mangel bedingt eine Blässe der Haut, eine Hypotonie (niederer Blutdruck) und Adynamie (Antriebslosigkeit).

Mangel an Gonadotropinen (LH, FSH) führt zu sekundärer Amenorrhoe, Libido – und Potenzverlust sowie Verlust der Achsel – und Augenbrauenbehaarung.

Eine sekundäre Hypothyreose (Unterfunktion der Schildrüse) entsteht durch Mangel an TSH. Ist dieser Mangel bereits angeboren, so kann es unbehandelt zum Kretinismus kommen. Kennzeichnend hierfür ist ein dysproportionierter Zwergwuchs mit geistiger Retardierung und Schwerhörigkeit.

Ein zentraler Diabetes insipidus entsteht durch Affektion des Hypophysenhinterlappens (Neuro-Hypophyse; hinterer Teil der Hirnanhangsdrüse). Durch den Mangel des Hormons ADH sind die Nieren nicht in der Lage den Harn zu konzentrieren und es kommt zu einer vermehrten Ausscheidung eines verdünnten Urins. Die Patienten leiden unter starkem Durst (Polydipsie) und Polyurie (vermehrtes Wasserlassen).

Diagnostik

Zur Diagnostik aber auch zur Nachsorgeuntersuchung gehören die bildgebenden Verfahren, die Bestimmung der Hormonspiegel sowie die augenärztliche Bestimmung des Gesichtsfeldes.

In Nativ-Röntgenaufnahmen des Schädels läßt sich durch die Erweiterung der Sella turcica eine Raumforderung nachweisen. Hypophysentumore lassen sich am besten in der Kernspintomographie darstellen. Diese sollte ohne und mit Kontrastmittel (Gadolineum) durchgeführt werden. Auch computertomographisch sind Hypophysenadenome nachzuweisen. In der CT sind die knöchernen Strukturen besser darstellbar.
Eine cerebrale Angiographie (Gefäßdarstellung der Gehirngefäße durch Gabe von Kontrastmittel über einen arteriellen Katheter) wird präoperativ bei manchen Patienten durchgeführt, um Gefäßmißbildungen, wie Aneurysmen (Gefäßaussackungen) im Bereich der Sella auszuschließen.

Zum Hormonstatus gehören die Bestimmung von:

• TSH (0,4-2,5 mU/l), fT3 (3,5-6,5 pmol/l), fT4 (12-23 pmol/l)
• Kortisol (5-20 µg/dl) und ACTH (< 80 ng/l)
• FSH (2-8 IE/l Follikel-/Lutealphase; bis 25 IE/l Mittzyklusgipfel; 20-100 IE/l Postmenopause)
• LH (2-20 IE/l Follikel-/Lutealphase; bis 100 IE/l Mittzyklusgipfel)
• Prolaktin (3-19 ng/ml)
• STH (1-3 ng/ml) und IGF1

Therapie

Eine Operationsindikation besteht bei Prolaktinomen, beim primären M. Cushing, bei der Akromegalie und bei hormoninaktiven Makroadenomen. Eine Notfallsituation zur Operation stellt eine akute Sehstörung und der Visusverlust dar (Einblutung in die Sella).
Präoperativ sollte bei einer Hypophyseninsuffizienz eine Substitutionsbehandlung eingeleitet werden:

• 20 mg Hydrocortison pro Tag
• Thyroxin bei sekundärer Hypothyreose
• Testosteron (bei Männern), Östrogen (bei Frauen)

Ein Diabetes insipidus sollte mit Desmopressin (Minipress), welches als Nasenspray, intravenös, subcutan, oder in Tablettenform verabreicht werden kann, behandelt werden.

Zur operativen Therapie stehen verschiedene Zugangswege zu Verfügung. Zum einen kann der Tumor durch eine Eröffnung des Schädels angegangen werden. Diese Zugangswege sind nur bei größeren Tumoren erforderlich, meist werden Hypophysentumoren über den schonenderen transnasalen, transphenoidalen Zugangsweg operiert. Hierbei wird der Tumor über die Nasenhöhle und Keilbeinhöhle operiert.

Zur Nachbehandlung zählen die Flüssigkeitsbilanzierung mit Messung des spezifischen Uringewichtes. Weiterhin sollten die Serum – und Urinelektrolyte sowie der Hormonstatus kontrolliert werden. Hydrocortison sollte am Op. Tag mit 100 mg substituiert werden, danach erfolgt das Ausschleichen bis zur Erhaltungsdosis von 20 mg pro Tag.

Ein postoperativ entstandener Diabetes insipidus (spezifisches Uringewicht < 1002 g/l) sollte mit Desmopressin behandelt werden. Eine Kernspintomgraphie oder Computertomographie des Schädels ist am ersten postoperativen Tag durchzuführen.

Bei Patienten, die vor der Operation Sehstörungen oder eine Einschränkung des Gesichtsfeldes aufwiesen, sollte eine augenärztliche Nachuntersuchung erfolgen.