Schmerz

Dr. med.Guilherme Lepski
Prof. Dr. med. Matthias Morgalla

Definition

Der Schmerz (von althochdeutsch smerzo) (lat. dolor) ist eine komplexe Sinnesempfindung, oft mit starker seelischer Komponente. Ein veralteter Begriff für Schmerz ist die Pein (vergleiche englisch pain), fachsprachlich sagt man für Schmerzwahrnehmung auch die Algesie (Gegenwort: die Analgesie), in Wortverbindungen die -algie, die -algesie (alles von griechisch άλγος – Schmerz) oder die -odynie (von griechisch οδύνη – Schmerz).
Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz folgendermaßen:
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

Klassifikation

Der Schmerz kann in akut, subakut oder chronisch klassifiziert werden. Von akut spricht man, wenn die Beschwerden weniger als 1 Monat dauern. In der Regel sind diese Beschwerden vom Patienten sehr gut und genau in einem Körperteil lokalisiert, der Anfang der Symptome kann genau so gut definiert werden, und man findet fast immer als Ursache eine Gewebeschädigung, sei es eine Entzündung, eine Verletzung, eine Infektion oder eine Ischämie.
Im Gegensatz dazu definiert man chronischen Schmerz, wenn die Beschwerden länger als sechs Monate anhalten. Hierbei sind die Beschwerden meistens nicht ganz präzis im Körper lokalisiert und zeitlich sehr ungenau abzugrenzen, oft mit unspezifischen Symptomen verbunden. Chronische Schmerzen sind meistens multifaktoriell bedingt durch pathogene Kräfte aus dem körperlichen, intrapsychischen und sozialen Bereich mit Auswirkungen auf Persönlichkeit, Organismus und soziales Umfeld der Betroffenen. Der Schmerz besteht dabei über Monate, und das Grundleiden ist entweder schwer bzw. nicht therapierbar, oder eine Ursache für den Schmerz ist nicht auffindbar (idiopathisch). Schmerzen ohne klare Ursache sind keine Ausnahme sondern die Regel. Als Schmerztherapeut darf man sich nicht auf eine unendliche Suche nach der Schmerzursache festlegen, man sollte vielmehr eine Linderung der Beschwerden anstreben. Während akute Schmerzen oft Erkrankungen oder Verletzungen begleiten, müssen chronische Schmerzen als Krankheit verstanden werden, d. h. sie sind ebenfalls nicht als Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung zu verstehen, sondern bestehen ohne klare krankhafte Veränderungen.
Beschwerden mit einer Dauer von 1 bis 6 Monaten können als subakut definiert werden, obwohl diese nicht als eigene Entität imponieren. Die klinische Präsentation ist eine gemischte Form der anderen Gruppen, prinzipiell besteht die Gefahr einer Chronifizierung.

Ursächlich kann der Schmerz folgendermaßen zugeordnet werden:
1. Nozizeptorschmerzen sind durch Stimulation der Nozizeptoren des somatischen Systems (oberflächlich der Haut, in der Tiefe der Muskeln, an Gelenken, Knochen usw.) oder des vizeralen Systems (Mechanorezeptoren der Eingeweiden) hervorgerufene Schmerzen.
2. Neuropathische Schmerzen sind hervorgerufen durch Schädigung und/oder abnorme Aktivität des Nervensystems, sowohl des peripheren- als auch des Zentralnervensystems, z. B. durch Amputation, Querschnittslähmung, Schlaganfall, virale Infektionskrankheiten (Herpes Zoster), oder Polyneuropathie, z. B. bei dauerhaft erhöhtem Blutzucker. Kontinuierlich sorgen Schmerzhemmende Bahnen dafür, dass eine körperliche Belastung oder Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (Stressanalgesie; z. B. werden Verletzungen während eines Verkehrsunfalls, Wettkampfes oder im Gefecht oft nicht bemerkt). Chronische oder akute Läsionen dieser Bahnen können jederzeit einen schwierig zu beherrschenden Schmerzzustand hervorrufen. Weiterhin wird ein Deafferenzierungsschmerz beschrieben, wenn die hemmenden A-beta-Fasern weg fallen, wie z.B. bei Phantomschmerz nach Amputation.
3. Onkologische Schmerzen entstehen sowohl durch Entzündung des Gewebes bedingt durch Tumorinfiltration als auch durch Kompression und Ischämie der Nervenstrukturen in der betroffenen Region. Wegen der multifaktoriellen Ursache werden diese als eine eigene Entität betrachtet.
4. Psychogene Schmerzen, d.h. körperlicher Schmerz als Ausdruck seelischer Belastung, werden beschrieben, wenn eine organische Ursache ausgeschlossen wurde und als positive Kriterien persönlichkeitsbedingte, intrapsychische, psychosoziale Faktoren und Mechanismen hinreichend als wahrscheinlich erfasst wurden. Dies ist manchmal sehr schwierig festzustellen, insbesondere wenn diese als Komponente eines noch komplexeren Schmerzzustandes vorliegt.

Topographisch unterscheidet man viszerale von somatischen Schmerzen. Viszeraler Schmerz ist dumpf und wird durch marklose C-Fasern aus den Eingeweiden übertragen, somatischer Schmerz ist anderseits gut abzugrenzen und durch markreiche dicke Fasern aus der Muskulatur, Bändern, Gelenken und der Haut übertragen.

Pathophysiologie

Im einfachsten Fall wird die Erregung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) über spezielle Nervenbahnen und den Thalamus an das Zentralnervensystem (ZNS) weitergeleitet und führt zur Schmerzwahrnehmung. Diese für den Alltagsgebrauch ausreichende Beschreibung von akutem Schmerz ist inzwischen wesentlich erweitert worden. Bei chronischen Schmerzen werden im Gegenteil komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept).
Schmerzrezeptoren, meist freie Nervenenden, reagieren auf verschiedene Arten der Reizung: thermisch (Hitze, Kälte) mechanisch (z. B. Durchtrennung, starker Druck) chemisch
Die Entstehung des akuten Schmerzes läuft dabei folgendermaßen ab:
1. Zunächst bewirkt die Verletzung des Gewebes eine Freisetzung von ATP, Protonen, Sauerstoff-Radikalen, Kalium-Ionen und Arachidonsäure.
2. Ein Enzym namens Cyclooxygenase wird sowohl in den Endothelzellen (COX1) als auch in den einwandernden Leukozyten (COX2) exprimiert. Dadurch wird die aus den Zellmembranen der geschädigten Zellen freigesetzte Arachidonsäure in Prostaglandin E2 umgewandelt. Die ebenfalls aus dem verletzten Endothel stammenden Kinine werden in Bradykinin umgewandelt. Mastzellen setzen den Inhalt ihrer Granula frei, u. a. Histamin.
3. Die Entzündungsmediatoren (v.a. Bradykinin und Serotonin) bewirken (über die Bildung von NO) auch eine Vasodilatation, also eine Erweiterung der Blutgefäße. Hierdurch kommt es zu einem lokalen Ödem, das Leukozyten ermöglicht, einfacher in das geschädigte Gewebe einzutreten.

Alle Schmerzmediatoren erregen über spezifische Rezeptoren auch die Nozizeptoren, d. h. die freien Nervenendigungen, die für die Schmerzfortleitung verantwortlich sind. Durch diese Erregung kommt es zum Neurogenen Reflex, die Nozizeptoren schütten Nerve Growth Factor (NGF) und Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) aus. Dies hat zwei Folgen:
A. Die Nozizeptoren sensibilisieren selbst und erregen sog. schlafende Schmerzrezeptoren in der unmittelbaren Umgebung. Somit verstärken sie den Schmerzreiz und es kommt zur Neurogenen Entzündung.
B. Durch NGF werden die Nervenfasern zum Aussprossen angeregt. Sie wachsen auch in das umliegende Gewebe ein. Dies und das Wecken schlafender Rezeptoren führen dazu, dass auch das an die Schädigung angrenzende Gewebe schmerzempfindlich wird.
Schmerzrezeptoren benötigen einen vergleichsweise starken Reiz, um erregt zu werden, und adaptieren nicht. Ein andauernder Reiz führt nicht zu einer Verminderung der Erregbarkeit.

Die Nervenfasern, welche die Schmerzinformation weiterleiten, können in schnelle (A-Delta-Fasern, bis 120 m/s) und langsame (C-Fasern, ca. 2 m/s) unterteilt werden. C-Fasern sind entwicklungsgeschichtlich älter und besitzen keine isolierende Myelinscheide. Das erklärt die geringere Nervenleitungsgeschwindigkeit und die schwerer abgrenzbare Schmerzlokalisation („irgendwo am Unterschenkel“). Ein interessantes Konzept hinsichtlich der peripheren Leitung des Schmerzes wurde von Melzack und Wall 1965 eingeführt. Es wurde beobachtet, dass die Schmerzinformation mit anderen eingehenden Impulsen im Hinterhorn des Rückenmarks konkurriert, bzw. Kolateralfasern aus den myelinisierten Aα und Aβ Fasern die Schmerzübertragung durch nicht myelinisierte C-Fasern hemmen. Das erklärt, warum man nach einer Verletzung in den Fingern wenige Schmerzen spürt indem man die Finger massiert oder bläst. Das ist auch einer der wichtigsten Wirkungsmechanismen der Nervenstimulation zur Schmerzbehandlung. Andererseits führt die chronische Läsion eines Nerven oder einer Nervenwurzel aufgrund fehlender inhibitorischer Impulse im Rückenmark zu chronischen Schmerzzuständen, die man als Deafferenzierungsschmerz definiert.
Im Rückenmark kommt der Schmerzreiz einerseits zu Reflexverschaltungen, die eine Fluchtbewegung auslösen. Dabei ist der Schmerz noch nicht bewusst geworden (Zurückziehen der Hand, noch bevor die Herdplatte als heiß erkannt wurde). Andererseits gelangt die Information über den Vorderseitenstrang (Tractus spinothalamicus) in das Gehirn. In der Großhirnrinde (Kortex) und teilsweise auch im Thalamus wird der Schmerz bewusst und im Limbischen System emotional bewertet. Die bewusste Schmerzwahrnehmung und genaue Lokalisation einer Schmerzempfindung sind von der thalamischen und kortikalen Representation abhängig. Im Thalamus ventroposterolateralis und ventroposteromedialis und im sensiblen Cortex, genauer im Gyrus postcentralis, gibt es für jedes Hautareal repräsentative und zuständige Areale (sogenannter sensibler Homunculus). Bemerkenswert ist die unterschiedliche Leitung des chronischen und akuten Schmerzes. Akuter Schmerz wird durch den Tractus neospinothalamicus, sogenannt Tractus spinothalamicus lateralis, vom Rexed Lamina I im Hinterhorn des Rückenmarks zu spezifischen thalamischen Zentren, nämlich Thalamus ventroposterolateralis und ventroposteromedialis, zum sensiblen Cortex geleitet. Andererseits wird chronischer Schmerzreiz durch den Tractus paleospinothalamicus, oder Tractus spinoreticulothalamicus, vom Rexed Lamina V zu unspezifischen thalamischen Zentren, nämlich Centromedianus und Parafascicularis, bis zu den limbischen Zentren im Cortex geleitet, wo keine topographische Representation des Körpers wahrgenommen werden kann. Das erklärt, warum chronischer Schmerz oft als diffus von Patienten beschrieben wird, und, warum dieser so oft bei depressiven Störung vorkommt. Viele destruktiven und neuromodulativen Verfahren im Rahmen der Schmerztherapie erzielen die Umschaltungszentren dieser Schmerzbahnen.
Auch relevant sind die neuromodulativen absteigenden Bahnen, die vor allem vom Hypothalamus und PAG (periaqueductal gray matter) im Mittelhirn zum hinteren Rückenmarkshorn ziehen (und dort Norepinephrine und Serotonin freisetzen), wo eine Umschaltung zu schmerzhemmenden endorphinergen und enkephalinergen Interneuronen erfolgt. Das erklärt die zentrale analgetische Wirkung von Antidepressiva und auch von Opiaten. Auch hier können neuromodulative chirurgische Verfahren zur Schmerzkontrolle Anwendung finden.
Ein besonderes Phänomen ist der Übertragene Schmerz. Viszeroafferente Fasern aus inneren Organen projizieren zusammen mit allgemeinen Sensibilitätsfasern aus der Haut und propriozeptiven Fasern aus der Muskulatur und Gelenken auf ein nach zentral ziehendes Neuron im Lamina V des Rückenmarks, so dass zentral keine Unterscheidung mehr möglich ist, ob der Schmerz aus der Körperoberfläche oder den Organen kommt. Aufgrund des geringeren Informationsflusses durch vizerale Fasern werden Schmerzen aus inneren Organen vom Gehirn den Hautarealen oder der Muskulatur des entsprechenden Spinalnerven zugeordnet. Diese Bereiche an der Oberfläche werden auch als Headsche Zonen bezeichnet. Diese stimmen nicht immer mit der Lokalisation des entsprechenden Organs überein (die Gallenblase beispielsweise besitzt eine Headsche Zone in der rechten Schultergegend).
Schmerzzustände sind für den Körper erlernbar. Wiederholt auftretende Schmerzen führen dabei zu intensiverem und längerem Schmerzempfinden, da dabei die Schmerzschwelle herabgesetzt wird. Das sogenannte Schmerzgedächtnis entsteht durch chronische Aktivierung NDMA-Rezeptoren, die zu einem Kalium-Einstrom in die Schmerzbahnen führt, insbesondere im Hinterhorn des Rückenmarks. Dies aktiviert intrazelluläre Signalkaskaden, wodurch die wiederholte elektrische Erregung in eine zellbiologische Antwort, d.h. eine anhaltende Potenzierung der synaptischen Ströme transformiert wird (LTP, Langzeitpotenzierung). Auch die Ausprossung der synaptischen Endungen bei chronischem Schmerzreiz spielt hier eine zentrale Rolle. Als Folge können sich die Schmerzintensität, der Schmerzcharakter sowie das Schmerzgebiet im Lauf der Zeit stark verändern. Oft werden diese Phänomene als Zeichen einer psychischen Störung misinterpretiert.
Deshalb ist eine frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung mit Medikamenten wichtig. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Schmerzen bei Krebserkrankungen und nach operativen Eingriffen. Dies lässt sich wahrscheinlich auf die tief verwurzelte und oft überbewertete Angst vor einer Abhängigkeit von Schmerzmedikamenten zurückführen. Es ist daher bei chronifizierten Schmerzen im besonderen Maße erforderlich, eine hoch individuelle (medikamentöse) Therapie zu entwickeln, die genügend Spielraum lässt, um auf variierende Schmerzzustände reagieren zu können.

Schmerzevaluation

Das Schmerzempfinden ist immer subjektiv. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z. B. quälend, marternd, lähmend, schrecklich, heftig) und sensorische (die Sinnesqualität betreffend: stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine unmittelbare emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Der Arzt fragt diese im Patientengespräch ab und erhält so Hinweise auf Art und Ursache des Schmerzes.
Mit einer Selbsteinschätzungsskala zur Beurteilung von Schmerzen lässt sich das im subjektiv vergleichbaren Bereich darstellen. Z. B. Numerische Rating-Skala (kurz: NRS) oder Visual Analogue Scale (VAS). Bei der Fremdbeobachtung lassen sich (z. B. Doloplus-Skala, Saint-Antoine-QDSA, McGill Pain Questionary) über Schmerzfragebogen subjektive und objektive Veränderungen (Muskelanspannung, Bewegungsabläufe verändert) sowie durchgeführte Behandlungsverfahren und die schmerzbedingte Einschränkung der Lebenqualität der Betroffenen erfassen, was auch für die Therapieentscheidung besonders wertvoll ist. Trotzdem ist es wichtig, die Schmerzen – auch von Patienten, die sich nicht äußern können – wiederholt zu beurteilen, um die Therapie zu verbessern. Dabei sind in der Regel mindestens zwei Erhebungen erforderlich, eine vor und eine während der Behandlung. Der relative Vergleich ist für den individuellen Patienten aussagekräftig.

Ethiologie

Kopfschmerzen Migräne Cluster-Kopfschmerz Spannungskopfschmerz paroxysmale Hemikranie Medikamenteninduzierter Kopfschmerz Zervikogener Kopfschmerz

Gesichtsschmerzen Trigeminusneuralgie Craniomandibuläre Dysfunktion Odontalgie oder Dentalgie (Zahnschmerzen) Atypischer Gesichtsschmerz

Rückenschmerzen
Rückenschmerzen stellen die häufigste Ursache für eine vorzeitige Pensionierung dar und sind nach Problemen aufgrund Erkrankungen der Atemwege die zweithäufigste Ursache für Arztbesuche. Häufige Ursachen sind: Zervikobrachialgie Zervikozephalgie (oberes Halswirbelsäulensyndrom) Lumboischialgien, Ischialgie, Lumbago Piriformis-Syndrom Facettengelenksyndrom Iliosakralgelenksyndrom Diskogener Schmerz Sakralgie Kokzygodynie (Steißbeinschmerzen)
Gelenkschmerzen Periarthropathia humeroscapularis chronifiziertes Impingement-Syndrom der Schulter Epicondylitis radialis (Tennisellenbogen) Epicondylitis ulnaris (Golferellenbogen) Schmerz bei Heberdenarthrose Schmerzen bei Bouchard-Arthrose Coxarthrose Gonarthrose

Muskuläre Schmerzsyndrome Myofasziales Schmerzsyndrom Polymyositis Fibromyalgie

Entzündliche Schmerzerkrankungen
Polyarthritis Sakroiliitis

Nervenschädigungen Phantomschmerzen Amputationsstumpfschmerz Schmerz nach Schlaganfall Schmerz bei komplettem oder inkomplettem Querschnitt Schmerz bei Plexusausriss (Nervengeflecht) Polyneuropathie postzosterische Neuralgie (Gürtelrose) Interkostalneuralgie

Sympathalgien (vom sympathischen Nervensystem ausgehende Schmerzen)
CRPS von Typ I, früher Morbus Sudeck (auch Sudecksche Dystrophie)
CRPS von Typ II, früher Kausalgie

Sonstige Schmerzarten
Ischämische Schmerzen (Mangeldurchblutung, z.B. pAVK, Angina pectoris)
Tumorschmerzen
Psychogene Schmerzerkrankungen

Schmerztherapie

Pharmakotherapie

Als Grundlage der Schmerztherapie gelten die folgenden Prinzipien:
1. Die Medikation soll nach einem festen Zeitplan erfolgen. Die Applikationszeiten sollten der effektiven Wirkungsdauer der verwendeten Analgetika entsprechen.
2. Die orale Applikation sollte bevorzugt werden.
3. Die Auswahl und Kombination der Medikamente erfolgt nach dem WHO-Stufenschema.
4. Die Analgetikadosis muss für jeden Patienten individuell ermittelt werden (Dosistitration).

Therapie nach dem WHO-Stufenschema:
1 Stufe: Nicht-Opioidanalgetika (Metamizol, Diclofenac) +/- Adjuvantien, begleitende Maßnahmen
2 Stufe: Nicht-Opioidanalgetika (Metamizol, Diclofenac), + Adjuvantien, Schwache Opioide (Codein, Tilidin), begleitende Maßnahmen
3 Stufe: Nicht-Opioidanalgetika (Metamizol, Diclofenac), + Adjuvantien, Starke Opioide (Morphin, Fentanyl), begleitende Maßnahmen
4. Stufe: invasive Maßnahmen zur Schmerzreduktion, wobei modulative neurochirurgische Verfahren gegenüber destruktiven Verfahren favorisiert werden müssen. Solche Maßnahmen dürfen aufgrund der perioperativen Risiken und auch Spätkomplikationen nicht in Betracht gezogen werden, bevor die anderen Alternativen ausgeschöpft worden sind. .
Analgetika

Pyrazolone, wie z.B. Metamizol (Novalgin®, Metamizol Hexal®, Novaminsulfon®, Analgin®);
Paracetamol (Paracetamol ratiopharm®, Ben-U-ron®, Perfalgan®)

Antiphlogistika

Diese dürfen in der Regel aufgrund der Nebenwirkung im Magen-Darm-Bereich nicht länger als 6 Monate zur Behandlung des chronischen Schmerzes eingesetzt werden. Ausnahmen bestehen bei chronischer Entzündung, wie z.B. Rheumatoide Arthritis oder Kollagenosen, immer mit Protonenpumpen-Hemmern zu kombinieren. Bei Patienten mit erhöhten kardiovaskulären Risiken müssen gegenüber den selektiven COX2-Inhibitoren bevorzügt werden. Salicylsäurederivate (Aspirin®, ASS®, Acesal®, Togal®) Anthranilsäure-, Arylessigsäure- und Arylpropionsäurederivate (Diclofenac®, Voltaren®, Dolormin®, Ibudolor®, Ibuprofen®, Indometacin®, Naproxen®) Phenylbutazon (Ambene®) Meloxicam®, Piroxicam® Selektive COX2-Inhibitoren (neu entwickelte Stoffklasse, ähnlich NSAR, mit deutlich weniger Nebenwirkungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt). Nebenwirkungsmeldungen im kardialen Bereich, woraufhin zu vermeiden bei Patienten mit erhöhten kardiovaskulären Risiken. Rofecoxib (Vioxx®), Valdecoxib (Bextra®) und Lumiracoxib (Prexige®) vom Markt genommen.

Opioide

Schwache Opioide: Tramadol (Tramal®) Tilidin (Valoron N®) Codein (Codeinum phosphoricum®, DHC®)

Starke Opioide: Oxycodon (Oxycodon®, Oxygesic®, Targin®) Pethidin (Dolantin®) Hydrocodon (Dicodid®) Hydromorphon (Palladon®, Jurnista®) Fentanyl (Durogesic®, auch als Transdermales Pflaster) Pentazocin (Fortral®) Buprenorphin (Transtec Pro®, auch als Transdermales Pflaster, Temgesic®) Morphin (Morphin®, Morphinsulfat®, MSI®, MST®, MSR®)

Andere schmerzlindernde Mittel (Adjuvanten)

Trizyklische und Tetrazyklische Antidepressiva

Diese werden vor allem bei neuropathischen Schmerzen, aber auch bei Nozizeptorschmerzen und onkologischen Schmerzen verabreicht. Aufgrund der Inhibition der Wiederaufnahme von Serotonin und Norepinephrin entsteht eine zentrale Hemmung der Schmerzübertragung und Erregung der absteigenden hemmenden Schmerzbahnen. Synergie mit Opioiden beschrieben. Außerdem verbessern diese den Schlafrhythmus, wirken muskelrelaxierend und verbessern die Stimmung bei Patienten mit erhöhtem Depressionsrisiko. Von daher müssen diese immer eingesetzt werden! Übliche Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme, Obstipation, Schläfrigkeit und Mundtrockenheit. Amitriptylin (Amitriptilyn®, Amineurin®, Saroten®) Clomipramin (Clomipramin®, Anafranil®) Doxepin (Aponal®, Doxepin®, Mareen®) Imipramin (Imipramin®, Tofranil®) Maprotilin (Ludiomil®, Maprotilin®) Mianserin (Mianserin®, Mianeurin®) Trimipramin (Trimipramin®, Triamneurin®) Mirtazapin (Mirtazapin®, Remergil®) bessere Verträglichkeit wegen geringer anticholinerger Nebenwirkungen.

Andere Antidepressiva

Venlafaxin (Trevilor®). Besonders gut bei Unverträglichkeit von trizyklischen Antidepressiva wegen vermehrter Müdigkeit und Schläfrigkeit. Duloxetin (Cymbalta®) Sertralin®, Zoloft® Citalopram (Cipramil®, Cipralex®, Citalopram®)

Antiepileptika

Finden Anwendung bei brennenden, stechenden, blitzartigen und elektrisierenden Schmerzen und paroxysmalen Schmerzattacken.

Carbamazepin (Carbamazepin®, Tegretal®, Timonil®)
Oxcarbazepin (Trileptal®, Timox®)
Phenytoin (Phenytoin AWD®, Phenydan®)
Gabapentin (Gabapentin®, Neurontin®), Pregabalin (Lyrica®)
Levetiracetam (Keppra®)
Valproinsäure (Convulex®, Ergenyl®, Valpro®, Valproat®)

Neuroleptika

Bevorzugt in der Schmerztherapie sind Neuroleptika mit besonders sedativer und wenig antipsyhotischer Wirkung. Diese kommen seltener zum Einsatz, helfen jedoch bei der Normalisierung des Schlafrhythmus, wirken muskelrelaxierend und reduzieren das „psychoaffektive Leiden“, verbunden mit chronischen Schmerzen. Sie reduzieren die Hyperfunktion des durch die chronischen Schmerzen aktivierten Limbischen Systems. Als Tropfen können sie sehr gut titriert werden. Spätkomplikationen wie Parkinson und Dyskinesie in der üblichen geringeren Dosierung für Schmerztherapie kommen selten vor.

Phenothiazin-Derivate (Atosil®, Melleril®, Neurocil®). Gute sedative Wirkung Butyrophenon-Derivate (Haloperidol®, Haldol®) – zur Zeit gibt es bessere Optionen Atypische Neuroleptika, wie z.B. Dogmatil® (gute antidepressive Wirkung), Clozapin®, Olanzapin®, Risperidon®, Orap®, Seroquel®, Zyprexa®

Muskelrelaxanzien

Häufig stellt sich die Muskelverspannung als eine Komponente chronischer Schmerzzustände dar, deren Behandlung der Schmerzreduktion dient. Bei der klinischen Untersuchung können Trigger Points (Druckschmerzhaftigkeit) in der betroffenen Muskulatur palpiert werden, welche die Schmerzen auslösen.

Baclofen (Baclofen®, Lioresal®)
Tetrazepam (Tetrazepam®, Myospasmal®)
Tolperison (Mydocalm®, Viveo®)
Pridinolmesilat (Myoson®)
Mephenesin (DoloVisano®)
Diazepam (DiazemCT®, Valium®)
Tizanidin (Sirdalud®)
Methocarbamol (Ortoton®)

NMDA-Antagonisten

Hemmen die Schmerzübertragung im Hinterhorn des Rückenmarks und reduzieren die Überempfindlichkeit assoziiert mit zentraler Sensibilisierung der Schmerzwahrnehmung.

Ketamin®

N-Calcium Blocker

Diese sind 100 bis 1000mal stärker als Morphin und werden angewendet bei refraktärem Schmerz nach Versagen von intrathekaler Infusion von Opiaten.

Ω-Conotoxin (Ziconotide®) nur für intrathekalen Infusion

Physiotherapeutische/physikalische Maßnahmen

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z. B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Segmenttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen auf die Schmerzwahrnehmung Einfluss nehmen. Dies führt zur Durchblutungsverbesserung und Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung. Außerdem werden durch die vermehrte Durchblutung die Substanzen schneller abtransportiert, die bei einem Gewebeschaden die Schmerzrezeptoren reizen. Ätherische Öle (z. B. von Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken ebenfalls durchblutungsfördernd, muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Sie werden daher auch zum Einreiben eingesetzt. Auch mit manueller Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen und Operationen, auch bei RA (Rheumatischer Arthrose) und CRPS I (Morbus Sudeck, Sympathische Reflexdystrophie) lässt sich eine Schmerzlinderung bewirken.

Thermotherapie

Desgleichen können Wärme- und Kälteanwendungen die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Traumen und akuten Entzündungen wird Kälte, bei chronischen Entzündungen und Entzündungen von Schleimhäuten sowie bei Muskelverspannungen wird Wärme angewendet.
Wärme bewirkt Müdigkeit, Senkung des Muskeltonus (= Entspannung) von glatter Muskulatur und Skelettmuskulatur, Zunahme der Durchblutung durch Gefäßweitstellung und Analgesie aufgrund von Muskelentspannung und Durchblutungssteigerung.
Kälte bewirkt Erhöhung der Wachsamkeit, Zunahme des Muskeltonus, Abnahme der Durchblutung durch Gefäßengstellung und damit Blutstillung, gefolgt von reaktiver Hyperämie (Zunahme der Durchblutung nach Kältereiz), Analgesie durch Kälteanästhesie, Entzündungshemmung (weil kühlend und abschwellend), Fiebersenkung. Lokale Anwendung von Eis (ca. –20 °C) von
5 Min. bis max. 20 Min. (z. B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. –180 °C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (z. B. bei Rheuma) oder als Eistauchbad (ca. 10 °C).

Elektrotherapie

Neben der direkten Muskelreizung führt ein elektrischer Strom über die genannten Reflexbögen zur Durchblutungsverbesserung, Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung. Zusätzlich bewirkt die Reizung der sensiblen Nervenstrukturen, dass zum einen die Schmerzrezeptoren unempfindlicher werden und zum anderen eine Steigerung der Ausschüttung körpereigener Endorphine erreicht wird. Durch diese Behandlung wird eine Linderung oder Beseitigung von Schmerzzuständen, u. a. bei: HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, LWS-Syndrom, Arthrosen, Sportverletzungen, Durchblutungsstörungen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phantomschmerzen, Frakturschmerzen und Schmerzen im Bereich des Beckenbodens erreicht.
Ein Beispiel ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3 × 30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zwischen 1 und 150 Hz übertragen. Die Stromstärke wird individuell eingestellt, so dass die Behandlung nicht schmerzhaft ist.

Akupunktur

Als zusätzliche Maßnahme kann die Akupunktur eine Linderung der Schmerzsymptomatik erbringen. Ursprünglich ist die Akupunktur ein Teilgebiet der traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von Lebensenergien des Körpers aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Meridianen, zirkulieren und einen steuernden Einfluss auf alle Körperfunktionen haben. Ein gestörter Energiefluss soll durch Reizung der auf den Meridianen liegenden Akupunkturpunkten wieder ausgeglichen werden. Heutzutage wird akzeptiert, dass die Reizung der Akupunktur mit der Schmerzübertragung durch marklose Fasern im Hinterhorn des Myelons konkurriert und infolgedessen zur Schmerzreduktion führt. Trotz einer in der Regel guten kurzfristigen Besserung muss jedoch eine anhaltende Wirkung nachgewiesen werden. Es kann allerdings hilfreich sein, unter Akupunktur die physiotherapeutischen Maßnahmen zu intensivieren. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich elektrischer Strom appliziert werden.

Psychotherapie

Menschen, die sich durch Leistung definieren, fühlen sich durch eine Krankheit in ihrem Selbstwertgefühl verletzt. Sie setzen sich unter Druck und erleiden Stress, wodurch auch das Immunsystem geschwächt wird. Die Krankheit „Schmerz“ stellt einen speziellen Leidensdruck dar. Die Psyche steht durch das Limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis, Tages- und Nachtrhythmus etc.) mit dem Hypothalamus in Verbindung, welcher Überlebensprogramme mit Hilfe der Hypophyse (Hormonzentrale), des vegetativen, des sensiblen und des motorischen Nervensystems umsetzt. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu hormonellen Störungen und vegetativen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebeschäden auftreten, spricht man von psychosomatischen Krankheiten.
Schmerzen gehen mit Ängsten und häufig auch mit Aggressionen einher. Insbesondere die Angst vor dem Wiederauftreten des Schmerzes (Schmerzangst) führt zum Vermeiden (vermeintlich) schmerzauslösender Bewegungen und führt letztlich zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten von Bewegung überhaupt („Ich muss mich schonen“). Das wiederum bewirkt eine dysfunktionale Schwächung der Muskulatur. Außerdem führt die Angst zu verstärkter muskulärer Anspannung. Häufig führen chronische Schmerzen (insbesondere das Erleben, den Schmerzen ausgeliefert zu sein) zu Depressionen, welche wiederum die Schmerzen unterhalten bzw. verstärken können. So kann es zum Teufelskreis des Schmerzes kommen.
Zur Behandlung von chronischen Schmerzen (Dauer mind. 6 Monate) bzw. von gehäuft auftretenden akuten Schmerzen gehört die Schmerzbewältigungstherapie.
Die Schmerzbewältigungstherapie wird zur Verhaltenstherapie gezählt. Ziel der Verhaltenstherapie ist es, „falsch“ erlerntes Verhalten zu löschen und stattdessen erwünschte Verhaltensweisen aufzubauen.
Methoden der psychologischen Schmerzbewältigung:
1. Ablenkung: Man lässt sich vom Schmerz nicht unterkriegen, sondern setzt ihm etwas entgegen. Dabei geht es darum, den Fokus der Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf andere Inhalte zu lenken. Das geschieht durch positive Gedanken, wie z.B.: „Ich lasse mich vom Schmerz nicht unterkriegen“, und insbesondere angenehme Aktivitäten, wie z.B. Lesen, Spazierengehen, Baden oder ins Kino gehen.
2. Sport treiben: Beim Sport setzt der Körper Endorphine frei, und dadurch werden die schmerzhemmenden Bahnen unterstützt.
3. Wahrnehmung: Die Wahrnehmung ist bei depressiven Zuständen gehemmt und muss entsprechend geübt werden. Besonders wichtig ist das Biofeedback. Es stellt operantes Lernen dar. Körperfunktionen werden durch den Einsatz von Messgeräten wahrnehmbar gemacht. So kann das Ausmaß der Entspannung durch die Messung des Hautwiderstandes erkannt werden. Mit der Zeit lernt der Patient, den Stress zu kontrollieren und Stresssituationen zu vermeiden.
4. Löschung von Schmerz- und Rückzugsverhalten
5. Aktivitätsregulation bei Überbelastung, z. B. langes Arbeiten ohne Pausen („durchhalten müssen“)
6. Entspannung: Schmerzen treten eher in Stress- und Belastungssituationen auf, umgekehrt zeigt es sich, dass im Zustand der Entspannung die Schmerzintensität abnimmt. Deshalb sind verschiedene Entspannungsverfahren sehr sinnvoll einzusetzen, wie z.B. progressive Entspannung, autogenes Training und Hypnose. Bei Hypnose kann über Suggestion das Schmerzempfinden herabgesetzt werden.

Verhaltenstherapeutische Hypnose

Auto- und heterohypnotische Suggestionen können die Schmerzwahrnehmung und dadurch den Medikamentenkonsum stark reduzieren. Die Techniken können von Patienten gelernt und zu Hause bei Schmerzattacken eingesetzt werden.

Operative Maßnahmen zur Schmerzreduktion

Als Grundlage zur neurochirurgischen Schmerzbehandlung gelten folgende Prinzipien: 1. Psychische Störungen, sowohl als Grunderkrankung als auch als Komponente chronischer Schmerzzustände, müssen ausgeschlossen werden (inklusive „Suchtpersönlichkeit“). Es ist nachgewiesen worden, dass das Ansprechen auf invasive Therapie in dieser Gruppe von Patienten deutlich schlechter ist. Darunter ist auch der Ausschluss eines sekundären oder tertiären Krankheitsgewinns erforderlich. 2. Die Compliance muss entsprechend gut sein und ist Conditio sine qua non für eine invasive Therapie. Man muss darüber nachdenken, dass Patienten mit chronischen Stimulatoren regelmäßig zur Nachkontrolle kommen und mehrmals objektiv evaluiert werden müssen. Es ist sinnlos, Implantate einzubauen, wenn die Patienten den Medikamentenplan nicht richtig befolgt haben. In diesem Zusammenhang muss jede Medikamentenunverträglichkeit sorgfältig dokumentiert werden. 3. Die OP-Indikation muss interdisziplinär erfolgen. 4. Die standardisierten konservativen Maßnahmen müssen ausgeschöpft werden. Eine Minderheit der Patienten benötigt invasive Maßnahmen zur Schmerzkontrolle. Außerdem muss man erachten, dass einerseits die Stimulationsverfahren sehr aufwendig sind, und andererseits die destruktiven Verfahren mit ernsthaften Komplikationen, wie z.B. zentraler Schmerz, verbunden sind. Das Argument „Ich kann nicht ewig von Medikamenten abhängig leben“ basiert keineswegs auf medizinischer Evidenz. 5. Modulative Verfahren müssen den destruktiven Verfahren vorgezogen werden. Sollte die Therapie unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen, kann die Stimulation jederzeit abgebrochen oder angepasst werden. Außerdem vermeidet man damit den Deafferenzierungsschmerz im späteren Verlauf nach einer Läsion im Nervensystem. 6. Die anatomischen Ziele eines invasiven Eingriffs müssen soweit peripher sein, jedoch proximal von den pathologischen Herden (z.B. keine periphere Nervstimulation für Rückenmarkverletzung). Nach Versagen können proximal gelegene Targets erzielt werden. Das liegt daran, dass erstens die Komplikationen nach Eingriffen in PNS in der Regel leichtgradig sind, und zweitens, dass die Neuroplastizität hier auch wenig ausgeprägt ist.

Nervenblockade

Lidocain, Mepivacain, Bupivacain hemmen die Entstehung bzw. die Weiterleitung eines elektrischen Impulses und können zur vorübergehenden Schmerzkontrolle zur Blockade bestimmter Nerven eingesetzt werden. Das ermöglicht z.B. eine intensivierte Physiotherapie, dadurch wird der Teufelskreis des Schmerzes unterbrochen. Nervenblockaden können sowohl diagnostisch als auch therapeutisch durchgeführt werden. Von Bedeutung ist die Blockade des vermutlich betroffenen Nerven bevor eine Neurotomie indiziert wird. Diese finden Anwendung bei der Behandlung von Neuralgien. Häufig werden Blockaden am N. occipitalis major (für Okzipitalisneuralgie), Plexus brachialis, N. supra scapularis (für unterschiedliche Schulterschmerzen), Plexus lumbosacralis, N. intercostalis und am Rami dorsalis der spinalen Nervenwurzel (für Facettensyndrom der LWS) durchgeführt.

Neurotomie

Nach erfolgreicher placebokontrollierter Testblockade wird in der Regel eine Neurotomie in Betracht gezogen. Diese ist allerdings nicht geeignet für die Behandlung des Deafferenzierungsschmerzes. Sie findet Anwendung insbesondere bei der Behandlung der Okzipitalisneuralgie, Neuralgie der Nn. genitofemoralis, iIlioinguinalis, cutaneus femoris lateralis, ischiadicus und pudendus, und der Rami dorsalis der spinalen Nervenwurzel (Neurotomie der Rami dorsalis, oder Denervation der Facettengelenke. Der Name Facettenrhizotomie ist nicht entsprechend. Eine Neurotomie kommt nicht in Frage bei der Behandlung von Wurzelausriss, Amputationsstumpfschmerz und post-herpetischer Neuralgie und kann entweder offen oder durch Radiofrequenz durchgeführt werden.

Sympathikusblockade/ Sympathektomie

Besonders relevant bei der Behandlung von viszeralem Schmerz, ischämischem Schmerz und Kausalgien, meist heiße, brennende Schmerzsymptomatik, assoziiert mit livider Verfärbung der Haut und in der Spätphase mit trophischen Störungen und Muskelatrophie. Als Sympatholytika kommen zum Einsatz die orale Therapie mit Prazosin®, die regionale Blockade mit Guanethidin (Thilodigon® 0,5%) oder Clonidin (Catapresan®) für Schmerz der Extremitäten, appliziert in einer Sitzung von einer halbe Stunde wöchentlich, oder die systemische Anwendung von Phentolamine (Regitine®). Als Alternative gelten die perkutanen Sympathektomien durch chemische Stoffe (Alkohol oder Phenol) oder Radiofrequenz oder die offenen und endoskopischen Sympathektomien. Diese dienen der Behandlung der Ganglion cervicale inferius (vor dem Querfortsatz des HWK7), bei Schmerz der oberen Extremitäten, der Truncus sympathicus im Thorax bei thorakalem viszeralem Schmerz, der Truncus coeliacus (vor LWK1), s.u., und der Plexus hypogastricus (vor dem Promontorium) bei pelvischem viszeralem Schmerz. Die Lyse des Truncus coeliacus ist indiziert bei viszeralen Schmerzen aus dem Versorgungsgebiet des Ganglion coeliacum (Magen, Duodenum, Pankreas, Leber, Milz, Querkolon) und basiert auf CT- oder Röntgen-gesteuerter Applikation von 20 ml einer alkoholischen Lösung vor LWK1 von dorsal. Sie führt zur Destruktion des Truncus und retroperitonealen Fibrose, was mit Komplikationen in Zusammenhang steht, vor allem Pleuraerguss. Sie ermöglicht die Reduktion der Opioiddosis. Die Wirkungsdauer ist abhängig vom Tumorwachstum und kann über Monate anhalten.

Rhizotomie

Die früher oft durchgeführten spinalen Rhizotomien gelten heutzutage als obsolet aufgrund der hierdurch ausgelösten sensitive Ataxie und der geringeren Erfolgsrate (30% der sensitiven Fasern erreichen das Myelon durch die ventralen Wurzeln !). Ausnahmen hier sind wenige Formen von interkostalen Neuralgien und die Rhizotomien für Trigeminus-, Glossopharyngeus- (beide perkutane) und Intermedius- (hier mikrochirurgisch) Gesichtsneuralgien sowie onkologische Schmerzen des Gesichts.
Die zwei häufig durchgeführten Varianten für Trigeminusneuralgien sind die Rhizotomie des Ganglion Gasseri durch Radiofrequenz und die Ballonkompression des Ganglion Gasseri.
Die Thermokoagulation mit Radiofrequenz erfolgt unter Sedation mit schnell wirkenden Narkotika und mit Hilfe von Bildwandlerkontrolle. Mehrere 60s dauernde Läsionen werden nach Punktion der Foramen ovale und Auslösen von Parästhesien bei elektrischer Stimulation durchgeführt bis eine Analgesie in der betroffenen Region erreicht wird. Taubheitsgefühle werden postoperativ immer beschrieben, Parästhesien in 10% und schmerzhafte Dysästhesien in 0,5-5% der Fälle. Die Rezidivrate beträgt 5% im erstem Jahr, 10% im zweiten Jahr und 5% in jedem folgenden Jahr.
Bei der Ballonkompression wird das Ganglion nach Punktion durch 60s mit einem Fogarty-Katheter komprimiert.
Die beiden Methoden unterscheiden sich in geringeren Rezidivraten (vergleichbar mit Dekompression nach Janetta) und ausgeprägter Gesichtsanästhesie nach Radiofrequenzläsion, mit erhöhtem Risiko eines Ulcus corneae wegen Deafferenzierung der Augenhaut. Aus diesem Grund bevorzugen viele Authoren bei Beteiligung des ersten Astes die Ballonkompression. Im Gegensatz ist die Gefahr der Entstehung von Doppelbildern nach einer Ballonkompression deutlich höher. Andere Risiken sind Karotisverletzung, Liquorfistel und Meningitis.

Stereotaktische Trigeminus-Traktotomie

Dieses Verfahren ist bei Deafferenzierungsschmerz des Gesichts, vor allem bei post-herpetischer Neuralgie, und auch bei onkologischem oder ischämischen Gesichtsschmerz (wie z.B. Wallenberg Syndrom) gut indiziert. Abhängig von der Schmerzausstrahlung im Gesicht wird aufgrund der Projektion der afferenten Fasern im Trigeminus Nuclei nach Dejerrine bei peripherem Schmerz eine stereotaktische Thermokoagulation im Tractus spinalis in der Medulla durchgeführt, und bei perioralem Schmerz eine Läsion im Pons durchgeführt. Kurzfristig wird eine Besserung in 60-100% der Fälle beobachtet, welche sich allerdings nach 5 Jahren auf 25-50% reduziert. Postoperativ können milde propriozeptive Störungen und eine Ataxie des ipsilateralen Arms auftreten.

DREZotomie

Basiert auf der Läsion des Lissauer Tractus und grauen Substanz des Hinterhorns, wo eine neuronale Hyperaktivität bei Deafferenzierungsschmerzes stattfindet. Deswegen ist diese indiziert bei Phantomschmerz, Plexus brachialis-Läsionen (Tumoren, post-Radiatio-Neuropathien, Trauma), post-herpetischen Neuralgien, myelopathischem Schmerz und Spastik. Schlechtere Ergebnisse sind bei CRPS, Amputationsstumpfschmerzen und traumatischer peripherer Neuropathie beobachtet worden. Ebenso ist die Prognose bei Multipler Sklerose ungünstig. Unmittelbar postoperativ sind gute Ergebnisse bei 65-100% der Patienten zu erwarten, nach 8 Jahren jedoch bei 50-80%. DREZotomie wird unter Vollnarkose durchgeführt, entweder durch Laminotomie oder Laminektomie und offene Exposition der hinteren Wurzeln. Die Höhe der Läsion wird durch elektrische Stimulation der motorischen Wurzeln bestimmt. Zunächst werden mittels Radiofrequenz mehrere Läsionen mit 2 mm Abstand in der Eintrittszone der hinteren Wurzeln durchgeführt, bis 2 oder 3 Ebenen oberhalb der betroffenen Höhen.

Perkutane zervikale Chordotomie und Myelotomie

Die perkutane zervikale Chordotomie besteht in der Unterbrechung des Tractus spinothalamicus lateralis in zervikaler Höhe. Bei onkologischem Schmerz unterhalb der Schulter indiziert. Es kann eventuell beidseits im Abstand von 3 Wochen durchgeführt werden, wobei das Risiko einer Ventilationsstörung (Undine Syndrom) deutlich höher ist. Deshalb bessere Indikation bei unilateralem Schmerz, sowohl Viszeral- als auch Nozizeptorschmerz. Wird unter Sedierung, den Kopf des Patienten in der Rossomov-Halterung fixiert, durchgeführt. Durch Bildwandlerkontrolle wird eine Kanüle zw. HWK1-2 in den Spinalkanal von lateral eingeführt. Zunächst wird Kontrastmittel eingespritzt, und ein Elektrode wird in das Myelon anterior vom Ligamentum dentatum eingesetzt. Die richtige Lagerung der Sonde wird mittlels elektrischer Stimulation überprüft, danach wird eine oder werden mehrere Läsionen durch Radiofrequenz durchgeführt. Im späteren Verlauf entwickeln bis zu 20% der Fälle myelopathischen Schmerz, typischerweise kontralaterales Schmersyndrom. Deshalb wird heutzutage aufgrund der mehrfachen operativen Optionen nur bei Patienten mit eingeschränkter Lebenserwartung indiziert. Die offene mediane Myelotomie oder die zervikale stereotaktische mediane Myelotomie stellen andere chirurgische therapeutische Möglichkeiten, vor allem bei bilateralen onkologischen Schmerzen, dar. Diese basieren auf der Unterbrechung der kreuzenden spinoreticulo-thalamischen Fasern in der Mittellinie und sind selten indiziert.

Thalamotomie/Mesenzephalotomie

Die ersten guten Ergebnisse nach stereotaktischen Läsionen in den sensorischen thalamischen Nuclei (VPL/VPM) werden bei atypischen Gesichtsschmerzen bereits 1947 beschrieben. Als therapeutische Targets kommen heutzutage die Centromedian, Parafascicularis und Pulvinar nuclei des Thalamus zum Ansatz. Die Läsionen führen zur Unterbrechung der paleospino-thalamischen Fasern und dienen der Schmerzkontrolle, besonders bei Nozizeptorschmerzen oder neuropathischen Schmerzen in großen Körpergebieten, wie z.B. periphere Neuropathien, Myelopathien und Enzephalopathien, vor allem bei Schmerzen nach ischämischem Insult. Ergebnisse bei onkologischen Schmerzen sind etwas besser (90% gute Ergebnisse in kürzerem Verlauf) als bei neuropathischen Schmerzen (40-70%). Die Langzeitergebnisse sind jedoch aufgrund der vermehrten Plastizität in höheren Ebenen des ZNS frustran (30%). Es ist nicht zu indizieren bei Wurzelausriß und Deafferenzierungsschmerz des Gesichts. Besserung nachgewiesen bei Phantomschmerz und Amputationsstumpfschmerz sowie Conus-medullaris- oder Cauda-equina-Syndrom. Bei einer Kombination der Thalamotomie des Centromedian und Parafascicularis mit einer Mesenzephalotomie können in 67% gute Langzeitergebnisse erreicht werden. Die Thalamotomie des Dorsomedian nucleus gilt aufgrund der unerwünschten psychischen Nebenwirkungen als obsolet. Vermehrte Schläfrigkeit und Augenmotilitätstörungen sind die häufigsten Folgen, allerdings meistens vorübergehend. Die Mesenzephalotomie besteht in der Unterbrechung der spinoreticulo-thalamischen Fasern, die für die Dysästhesien und Parästhesien bei neuropathischen Schmerzen verantwortlich sind. Die Erfolgsrate ist besonders hoch bei schmerzhafter Anästhesie des Gesichts, thalamischem Schmerz, Wurzelausriß des Plexus brachialis, Amputationsstumpf- oder Phantomschmerz sowie enzephalischem Schmerz. Wie bei der Thalamotomie sind auch hierbei die häufigsten Folgen Augenmotorikstörungen (vor allem Parinaud Syndrom) und Somnolenz. Es wird stereotaktisch unter Sedierung eine Läsion paramedian in Höhe des Colliculus superior oder der Commissura posterior im Mittelhirn durchgeführt.

Cingulotomie

Die Hypothalamotomie postero-medial, die anterior Capsulotomie und Cingulotomie gehören in die Psychochirurgie und sind heutzutage unter strengen Bedingungen extrem selten indiziert, vor allem bei Patienten, deren psychische Störungen (wie z.B. Depression und Angststörung) in der Schmerzkonstellation refraktär sind und im Vordergrund stehen.

Transnasale stereotaktische Hypophysektomie

Die transnasale stereotaktische Hypophysektomie durch Radiofrequenz bringt Linderung der Schmerzsymptomatik bei Patienten mit sowohl hormon-abhängigen als auch hormonunabhängigen Tumoren, besonders bei Patienten mit chronischen Schmerzen aufgrund multipler ossärer Metastasen. Der Wirkungsmechanismus bleibt jedoch unklar, obwohl Patienten eine anhaltende Schmerzreduktion aufweisen, die vom Verlauf des Karzinoms unabhängig zu sein scheint. Andere Varianten sind die chemische oder radiochirurgische Destruktion der Hypophyse, wobei die letztere mit wenigen unerwünschten endokrinologischen Komplikationen verbunden ist.

Medikamentenpumpe

Diese kommt zur Anwendung, wenn die orale Applikation von Analgetika mit unerwünschten systemischen Nebenwirkungen oder einer Entwicklung von Toleranz assoziiert ist. Inzwischen wird von dem Vorteil dieser effektiven und reversiblen Therapieform nicht nur bei Krebsschmerzen sondern auch bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzzuständen profitiert. So hat sich die intrathekale Opioidapplikation über eine implantierbare Medikamentenpumpe bei verschiedenen Formen von Nozizeptorschmerz, wie z.B. „Postlaminektomiesyndrom“ mit überwiegend Rückenschmerzen, bei Gelenkarthrosen und chronischen Entzündungen sowie bei Neuropathien, wie z.B. Stumpf- und Phantomschmerzen nach Amputationen, und bei myelopathischen Schmerzen auch langfristig als wirksam erwiesen. Die Spinalinfusion ist bei Schmerzen in den unteren Extremitäten und im Stumpf geeignet, im Gegensatz zur intraventrikulären Infusion, welche eher bei Schmerzen im Kopf, Hals und in den oberen Extremitäten geeignet ist. Zuerst erfolgt die Implantation eines Epiduralkatheters für eine Testungsphase. Sollte sich eine Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie bestätigen, wird die Medikamentenpumpe subkutan und der Katheter intrathekal für eine kontinuierliche Infusion im Liquorraum implantiert. Hierzu werden Opioide (Morphin, Buprenorphin, Hydromorphon), Clonidin, Baclofen und Lokalanästhetika (Bupivacain) in Kombination oder als Monosubstanzen häufig eingesetzt. Klinischen Studien werden derzeit mit dem N-Kalzium Antagonisten ω-Conotoxin (Ziconotide®) und dem NMDA-Antagonisten Ketamin durchgeführt.

Periphere Nervenstimulation/ Rückenmarkstimulation

Als theoretische Basis dient die so genannte Gate-Control-Theorie, die von Melzack und Wall 1965 entwickelt wurde. Die Aktivität schmerzleitender Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks wird durch eine elektrische, nicht schmerzhafte Reizung von schnellleitenden Aβ-Fasern über Interneurone in der Substantia gelatinosa des Rückenmarks gehemmt. Bei Rückenmarkstimulation (SCS) wird in Lokalanästhesie unter Bildwandlerkontrolle eine vier- oder achtpolige Elektrode über eine Spezialkanüle in den Epiduralraum des Wirbelkanals vorgeschoben. Bei Schmerzen in den Beinen wird eine Platzierung der Elektrode in Höhe des unteren Thorakalmarks angestrebt. Wenn die Reizparästhesien die schmerzbetroffenen Körperareale überdecken, wird das Elektrodenkabel seitlich aus der Haut herausgeleitet, damit der Patient im Laufe mehrere Tage zunächst eine Probestimulation erfährt. Wird eine reproduzierbare und zufriedenstellende Schmerzreduktion erzielt, erfolgt die Implantation des Pulsgenerators, der mit der liegenden Elektrode unter der Haut verbunden wird. Das implantierte Elektroden-Impulsgebersystem wird über eine extern regelbare Fernbedienung angesteuert. Alternativ kann auch ein semiimplantables Radiofrequenzgerät eingesetzt werden, das über eine Antenne mit einem externen Sender verbunden ist. Heutzutage stehen mehrere wiederaufladbare Pulsgeneratoren auf dem Markt zur Verfügung. Die häufigsten Indikationen für Rückenmarkstimulation sind: Nervenschmerzen nach mehrfachen Bandscheibenoperationen, nach Verletzungen von peripheren Nerven und Nervengeflechten (CPRS II), CPRS I (früher sympathische Reflexdystrophie), Polyneuropathien, Phantom- und Stumpfschmerzen, periphere arterielle Verschusskrankheit und therapierefraktäre Angina pectoris. Bei postherapethischen Neuralgien und inkompletten Rückenmarkverletzungen sind die Ergebnisse weniger zufriedenstellend. Kontraindikationen sind komplette Querschnittsläsionen und Wurzelausrisse. Bei lokalisierten Formen von Nervenschmerzen ohne zentrale Sensibilisierung kommt die periphere Nervenstimulation zur Anwendung. Diese hat allerdings nicht die gleiche Verbreitung gefunden wie die SCS. Das technische Prinzip und die Auswahlkriterien der PNS sind mit denen der SCS im Wesentlichen identisch, lediglich die Elektroden sind den besonderen Bedürfnissen bei peripheren Nerven angepasst und werden unmittelbar proximal der Läsion epidural implantiert. Indikationen hierfür sind CRPS I (früher Sudeck-Erkrankung) und CRPS II (früher Kausalgie), Stumpf- und Phantomschmerzen, peripheren Nervenverletzungen und Mononeuropathien.

Tiefenhirnstimulation

Die Tiefenhirnstimulation (DBS) wirkt durch Aktivierung absteigender hemmender Schmerzbahnen. Gegenüber den thermodestruktiven Verfahren weist die Tiefenhirnstimulation eine deutlich höhere Langzeiterfolgsrate auf (50-60%), während die destruktiven Verfahren eine Erfolgsquote von ca. 50% über einen Zeitraum von lediglich einem Jahr besitzen. Die häufigsten Zielpunkte (Targets) liegen in den unspezifischen thalamischen Kernen (Centromedian und Parafascicularis), sowie in der periaquäduktalen und periventrikulären grauen Substanz. Die Elektrodenplatzierung erfolgt durch einen MRT-gesteuerten stereotaktischen Eingriff. Indikationen sind die chronisch lumbale Schmerzkrankheit, nozizeptive Schmerzzustände, periphere Nervenverletzung, Phantomschmerz und enzephalischer Schmerz (inklusive thalamischer Schmerz). Diese Indikationen lassen die DBS nicht als ein Verfahren der ersten Wahl erscheinen, da sämtliche Schmerzzustände auch mit deutlich weniger invasiven Verfahren (PNS, SCS, spinale und ventrikuläre Opioidapplikation) behandelt werden können, wobei die Langzeitergebnisse vor allem für PNS und Medikamentenpumpe sprechen.

Motorkortexstimulation

Die Motorkortexstimulation (MCS) ist besonders für die Behandlung von thalamischem Schmerz, Dysästhesia dolorosa, Phantomschmerzen und andere neuropathische Schmerzen geeignet, wenn andere weniger invasive Verfahren nicht wirken. In Lokalanästhesie wird eine 4-polige Plattenelektrode über eine kleine Trepanation über dem motorischen Kortex platziert. Die Lage wird elektrophysiologisch mit der Phasenumkehr der SEP, mit einer direkten Stimulation und anhand Navigationsdaten mit funktionellen Kernspintomographieaufnahmen bestimmt. Pathophysiologisch wird eine Hemmung der thalamischen Kerne durch die motorischen Neuronen diskutiert. Präoperativ kann die Wirksamkeit mittels transkranieller magnetischer Stimulation des Motorkortex gesichert werden. Bei ausreichender Wirkung wird die Implantation des ganzen Systems (Elektrode und Pulsgenerator) in einer Sitzung durchgeführt.

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Autor des Artikels: Dr. med. Guilherme Lepski