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Hirntumorchirurgie

Meningeome

Allgemeines und Häufigkeit

Meningeome machen ca. 25% aller Geschwülste im Schädelinneren aus. Meningeome (von lat. Meninx = die Hirnhaut) sind im Allgemeinen langsam wachsende, gutartige Tumore, die von den Hirnhäuten des zentralen Nervensystems (ZNS) ausgehen. Die Hirnhäute überziehen wie Schutzhüllen das Rückenmark und das Gehirn (“weiche und harte Hirnhäute”). Meningeome liegen meist der harten Hirnhaut von innen an und können, umgeben von einer Kapsel, verdrängend sehr langsam wachsend, das benachbarte Hirngewebe sehr stark komprimieren. In den meisten Fällen “respektiert” das Meningeom die Grenze zum Gehirn und infiltriert dieses nicht, noch bildet es Tochtergeschwülste (Metastasen).

Meningeome machen ca. 20-25 % aller Geschwülste im Schädelinneren aus. Jährlich erkranken etwa 6 von 100.000 Einwohnern, Frauen mehr als doppelt so oft wie Männer. Meningeome treten vor allem zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auf, der Altersgipfel der Erkrankung liegt zwischen dem 6. und 7. Lebensjahrzehnt, aber auch Kinder und Jugendliche können betroffen sein. Da diese Tumoren in der Regel gutartig sind und langsam wachsen, entwickeln nicht alle Erkrankte Krankheitssymptome und wenn, dann oft erst nach einigen Jahren. Das Meningeom ist deshalb häufig ein Zufallsbefund, der anlässlich anderer Untersuchungen diagnostiziert wurde (wegen Kopfschmerzen, Schwindel etc.).

Am häufigsten wachsen Meningeome im Schädelinneren, hier an der Oberfläche, das gesunde Gehirn verdrängend. Diese sind therapeutisch nicht problematisch. Oft sind es so genannte Schädelbasis-Meningeome, die eine interdisziplinäre Herausforderung darstellen.

 

Symptome

Meningeome im Bereich der Hemisphären der Großhirnrinde zeigen oft spät Symptome. Häufig sind Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Einschränkungen des Sehfeldes und Sprachstörungen die Folge. Manchmal fallen die Betroffenen auch durch eine Änderung der Persönlichkeit auf.

Gerade bei älteren Patienten kann dies mit einer Demenz (z.B. Alzheimer) oder Depression verwechselt werden. Liegt der Tumor der Schädelkalotte an, kann es als Folge der Tumorinfiltration des Knochens zu einem vermehrten Knochenwachstum (Hyperostose) und somit zu einer sichtbaren “Beule” kommen.

Bei einem Tumorwachstum, z.B. im Bereich des Hirnstamms, kommt es wegen der engen räumlichen Verhältnisse schneller zu einer Bedrängung wichtiger Hirnstrukturen.

 

Im Spinalkanal können Meningeome ebenfalls an jeder Stelle der weichen/harten Hirnhaut auftreten. Auch hier sind oft durch das langsame verdrängende Wachstum anfangs wenige Symptome vorhanden.

Nimmt die Kompensation des Rückenmarkes ab, treten je nach Höhenlokalisation des Meningeoms Symptome auf, die in manchen Fällen eine Querschnittssymptomatik (cervikale und thorakale Meningeome) oder Bandscheibenvorfall-ähnliche Symptome imitieren (lumbale Meningeome).

Liegen die spinalen Meningeome vor dem Rückenmark (lat. ventral), so ist die Resektion sehr schwierig, ein komplettes Entfernen des Tumoransatzes an der spinalen Rückenmarkshaut ist nicht in allen Fällen möglich, um nicht wichtige Funktionen des Patienten zu gefährden.

 

Häufigkeitsverteilung spinaler Meningeome

Neben einzelnen Herden treten auch mehrere Herde (sog. Meningeomatose) oder ein diffuses Wachstum auf (sog. “en plaque Meningeom”). Bei 50% der Patienten mit mehreren Tumorherden liegt oft eine Erbkrankheit vor: die Neurofibromatose Typ 2 (Morbus Recklinghausen). Die Ursachen sind nach wie vor unklar. Sicher scheint, dass Kinder, die wegen einer Tumorerkrankung bestrahlt wurden, ein höheres Risiko für die Entstehung von – insbesondere bösartigen – Meningeomen haben. Genetische Faktoren spielen nicht nur im Rahmen einer Neurofibromatose Typ II eine Rolle.

Kernspintomographie einer Patientin mit Meningeomatose. Mehrere Meningeome der Schädelbasis, meist ohne Symptome.

Es erfolgten mehrere Operationen in Abständen von Monaten, um eine Entfernung der Tumore zu erreichen, die potentiell lebensbedrohend werden könnten.

Ein Verlust von Erbmaterial (Chromosom 22) scheint auffallend häufig mit einem Meningeom assoziiert zu sein. Ein Einfluss hormonaler Faktoren wird kontrovers diskutiert. Die Bevorzugung des weiblichen Geschlechts, die Expression von Progesteron – Rezeptoren und die bisweilen beobachtete Wachstumsbeschleunigung während der Schwangerschaft weisen möglicherweise auf hormonassoziierte Regulationsmechanismen hin. Kein Zusammenhang besteht hingegen zwischen der Hirnhautgeschwulst und einem Schädeltrauma.
Neurochirurgische Arbeitsgruppen an der UKT arbeiten intensiv am Verständnis von Wachstum und Therapie der Meningeome.

 

Histologie

Von einer der Häute, die das Gehirn umziehen, der Spinngewebshaut (lat. Arachnoidea), gehen Zotten aus. Sie enthalten einen bestimmten Zelltyp, der entarten kann und durch Wucherung das Meningeom ergibt.
Unter dem Mikroskop lassen sich verschiedene Meningeom – Typen unterscheiden. Für die Prognose ist die Tumoreinteilung (“Grading”) von Bedeutung. Neunzig Prozent der Meningeome gehören nach der WHO-Klassifikation zum Typ I, d.h. sie wachsen sehr langsam, infiltrieren das Gehirn nicht, bilden keine Metastasen und bleiben lange ohne Symptome.

Histopathologisch entspricht das meningotheliomatöse Meningeom der klassischen benignen und am häufigsten anzutreffenden Form. Bei diesem Tumor gruppieren sich uniforme Tumorzellen in Form von Lobuli, welche durch schmale kollagene Septen umgrenzt sind. Typischerweise finden sich oft intranukleäre hyaline zytoplasmatische Einschlüsse, jedoch keine Mitosen oder Nekrosen.

Atypische Meningeome (WHO Grad II) zeigen eine erhöhte mitotische Aktivität (mehr Zellteilung) und drei oder mehr der folgenden Kennzeichen: 1. erhöhte Zellularität, 2. kleine Zellen mit einer hohen Nukleus-Plasma-Relation, 3. Fokusse einer spontanen und »geographischen « Nekrose, 4. vier oder mehr Mitosen pro untersuchtem Feld. Atypische Meningeome neigen zu einer höheren Rezidivrate. Atypische Meningeome machen etwa 6 Prozent aller Meningeome aus.

Anaplastische Meningeome (WHO-Grad III) zeigen ein eindeutiges malignes Wachstum mit sämtlichen Kriterien der Malignität, die weit über die Veränderungen bei atypischen Meningeomen hinausgehen (Infiltration des Hirngewebes, Metastasen, Einblutungen). Anaplastische Meningeome kommen nur in 3% aller Meningeome vor.

 

In den Knochen infiltrierende Meningeome sind in ihrer Behandlung schwieriger. Eine radikale neurochirurgische Entfernung gelingt nicht immer, so dass im Knochen sitzende Tumornester Ursache eines Rezidives sein können, in manchen Fällen aber erst sehr viele Jahre später, ohne dass Patienten in diesem Zeitraum Beschwerden haben. Umso mehr ist es in allen Fällen einer Meningeom Erkrankung sinnvoll, eine Nachkontrolle über viele Jahre durchzuführen, um ein Nachwachsen des Tumors rechtzeitig zu erfassen, und so ein optimales Behandlungsschema individuell anzupassen.

 

Diagnose

Für die Diagnostik aller Hirntumoren spielen die Schnittbildverfahren, also CT und MRT, die entscheidende Rolle. Die Untersuchung mit Kontrastmittel ist dabei fast immer notwendig, da sich das Kontrastmittel im Tumor mäßig bis stark anreichert. In seltenen Fällen ist eine Gefäßdarstellung (Angiographie) des meist gut durchbluteten Tumors sinnvoll.

Die Computertomographie dient einer raschen Orientierung. Als Vorbereitung für eine Operation reicht sie allein jedoch nicht aus. Ergänzt wird sie von der Magnetresonanztomographie, sofern keine Gegenanzeigen (z.B. Herzschrittmacher) vorliegen.

Man sieht beim Meningeom in beiden Schnittbildverfahren eine glattbegrenzte Raumforderung, die eine breite Kontaktfläche mit den Hirnhäuten aufweist. Im Randbereich der Kontaktfläche findet sich häufig eine charakteristische Verdickung der Hirnhaut. Etwas seltener sind kleine Verkalkungen im Tumor (sog. Psammomkörper). Sie sind Folge degenerativer Veränderungen im Tumorgewebe.

Die Kernspintomografie kann mit ihren multiplanaren Schichtungsmöglichkeiten am besten die Lokalisation und den Ursprung des Meningeoms beschreiben. Die meisten Meningeome zeigen eine mäßige bis kräftige und relativ homogene KM-Aufnahme. Die T1-MRT-Aufnahme ohne und mit Kontrastmittel zeigt die eigentliche Tumorausdehnung, während die T2- MRT-Aufnahme das Ausmaß des peritumoralen Ödems darstellt. Die MRT hat sich als Methode der Wahl für die operative Planung, zur Verlaufskontrolle und zur Beurteilung von Rezidivwachstum etabliert.

Therapie

Wegen des gutartigen Charakters und des langsamen Wachstums bedürfen Meningeome, die sehr klein sind und keine Beschwerden verursachen, meist keiner Therapie. Eine abwartende Haltung mit regelmäßigen Verlaufsuntersuchungen ist dann ausreichend.
Bei Wachstum oder beginnender klinischer Symptomatik sollte dann die Entscheidung für eine therapeutische Intervention gestellt werden.

Die möglichst komplette Tumorresektion steht am Anfang aller therapeutischer Bemühungen und sollte nach Möglichkeit immer angestrebt werden. Diese erlaubt die Sicherung der histopathologischen Diagnose und die Heilung des Patienten. Die Indikation zur Operation hängt von der Lokalisation, der Größe, der Symptomatik und dem gesundheitlichen Zustand des Patienten ab. Wenn möglich, sollten die vom Tumor infiltrierte Dura und/oder der befallene Knochen entfernt werden. Eine bewusst inkomplette Resektion muss oftmals bei medialen Keilbein- oder Clivusmeningeomen oder Meningeomen im Sinus cavernosus in Kauf genommen werden. Der Resttumor ist dabei bedeutsam für das Risiko der Entstehung eines Rezidivs.
Im Falle eines stark durchbluteten Meningeoms können – selten – vor der Operation die zum Tumor führenden Blutgefäße gezielt verschlossen werden (“Embolisation”), um den operativen Blutverlust zu minimieren.

 

Meningeome vom WHO Grad III und unvollständig entfernte, gutartige Meningeome (großer Resttumor) erfordern meist eine (zusätzliche) Bestrahlung. Kleine und umschriebene Meningeome mit einem maximalen Durchmesser von 3 cm eignen sich gut für die stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie mit dem Linearbeschleuniger oder Gamma-Knife), vorausgesetzt sie haben einen ausreichenden Abstand zu sensiblen Strukturen, insbesondere dem optischen System. Das mittlere Dosisniveau liegt bei etwa 15 Gy (der minimalen Dosis im Zielvolumen entsprechend). Die Radiochirurgie hat Bedeutung als primäre Therapie bei schwieriger Tumorlokalisation und bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko. Sie wird ebenfalls eingesetzt als kombiniertes Behandlungskonzept nach mikrochirurgischer Teilresektion. Dies ist der Fall bei Tumorresten im Bereich des Sinus cavernosus oder bei Residuen nach Entfernung von ausgedehnten petroclivalen Meningeomen. In Einzelfällen kann die Behandlung wegen Rezidiven oder weiterer Tumorprogression wiederholt werden.

 

Verlauf

Die Prognose ist gut. Oft reicht eine langfristige Beobachtung aus. Nach einer kompletten Entfernung des Tumors beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass er sich innerhalb der anschließenden fünf Jahre erneut bildet (“Rezidiv”), ca. 9%; bei einer Teilentfernung steigt sie ggf. bis zu 44%. Die meisten Rückfälle treten – wenn überhaupt – innerhalb dieser ersten fünf Jahre auf. Im Falle einer notwendigen Therapie müssen daher langfristige Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden.

Die Nachkontrollen sollten routinemäßig mittels Kernspintomografie erfolgen. Eine erste postoperative Nachuntersuchung ist nach drei Monaten zu empfehlen. Diese relativ frühe postoperative Untersuchung bildet die Grundlage für die weiteren Nachkontrollen. Ist kein Resttumor nachweisbar, reichen weitere Nachuntersuchungen nach einem, zwei und dann nach fünf Jahren aus. Auch wenn dann kein Rezidiv nachzuweisen ist, ist dennoch nach weiteren fünf Jahren eine Kernspintomografie zu empfehlen, da auch nach 10-15 Jahren noch Rezidive auftreten können. Ist Resttumor nachweisbar, muss entschieden werden, ob weiter beobachtet oder ob eine postoperative radiochirurgische Behandlung angestrebt werden soll. Bei malignen oder anaplastischen Tumoren sollte in allen Fällen eine radiotherapeutische Behandlung erfolgen. Niedergradige Meningeome können weiterhin beobachtet werden. Eine erneute Bildgebung sollte in diesen Fällen nach sechs Monaten erfolgen. Ist kein Wachstum zu verzeichnen, ist eine erneute Nachuntersuchung in einem Jahr ausreichend.

 

Hirntumorchirurgie in eloquenten Arealen bei wachen Patienten

Mit Hilfe neuer bildgebender Verfahren (fMRI, DTI) können funktionelle Zusammenhänge einzelner Gehirnleistungen (z.B. Sprache, Bewegung) an der Hirnoberfläche (graue Substanz) und in der Tiefe (weiße Substanz) dargestellt werden. Diese Informationen sind geeignet, die Operationen von pathologischen Läsionen in besonders kritischen Hirnregionen so zu planen, dass postoperative Funktionsausfälle minimiert werden. Hierbei richten wir unser besonderes Augenmerk auf die subkortikalen Faserbahnen, die oberflächliche Hirnareale miteinander verbinden, und bis vor kurzem am Patienten nicht dargestellt werden konnten *. Diese präoperative Vorbereitung erfolgt in enger Kooperation mit der *Sektion Experimentelle Kernspinresonanz des ZNS, Abteilung Neuroradiologie. Mittels computerbasierter Schnittstellen können diese präoperativen Informationen auch während des Eingriffes abgerufen werden.

Die computer-assistierte chirurgische Zugangsplanung (Simulation, Neuronavigation) ist hierbei geeignet, für jeden Patienten eine individuelle Operationsstrategie zu entwickeln. Wir arbeiten in Zusammenarbeit mit dem Image Guidance Laboratories, Stanford University, Palo Alto , USA, an computer-gestützten Verfahren, um mittels 3D- Echtzeit- Simulationen, einzelne Schritte der Operation vor einem Eingriff virtuell zu planen und dadurch die chirurgische Sicherheit während des Eingriffes zu erhöhen (siehe auch)

Während des operativen Eingriffes besteht zusätzlich die Möglichkeit, einzelne Gehirnfunktionen durch elektrophysiologische Stimulation vorübergehend zu aktivieren/inaktivieren, um besonders kritische Areale entdecken und schonen zu können. Wenn kognitive Funktionen (z. B. Sprache, Raumwahrnehmung) während der Operation gefährdet sind, ist eine Operation im Wachzustand des Patienten sinnvoll, um diese Hirnleistungen während des Eingriffes überprüfen zu können. Hierbei untersuchen wir in Zusammenarbeit mit der Sektion Neuropsychologie, Abteilung Kognitive Neurologie, in zunehmendem Maße sog. höherer kognitive Funktionen, die in besonderer Weise die menschliche Identität und Persönlichkeit ausmachen (siehe auch).

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