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Zerebrale Aneurysmen


Bei Aneurysmen handelt es sich um Gefäßaussackungen , die hauptsächlich an der Aufzweigung von Blutgefäßen auftreten. Man unterscheidet sackförmige (sakkuläre), welche die häufigste Form darstellen von unregelmäßigen (fusiforme) Aneurysmen. Die Größe der Aneurysmen variiert von einigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Ist ein Aneurysma größer als 2cm, spricht man von Riesenaneurysmen.


Angiographie

Angiographie

3D Rekonstruktion eines Angio-CTs

Inzidenz
Rupturen von Aneurysmen ereignen sich mit einer Häufigkeit von 6 – 12 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Insgesamt sind Frauen etwas häufiger betroffen als Männer (3:2).
Ein Aneurysma besteht aus einem Hals und einem Aneurysmasack. Die Blutung tritt normalerweise an der dünnsten Stelle des Sackes auf. Oftmals geht einer Aneurysmablutung keinerlei Besonderheit voraus. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass eine SAB auch als Folge eines vermehrten Pressens oder körperlicher starker Anstrengung auftreten kann.

Verteilung der Aneurysmen
Die sakkulären Aneurysmen treten bevorzugt an der Hirnbasis auf. Hier vereinigen sich die 4 Hauptarterien, die für die Blutversorgung des Gehirnes verantwortlich sind zu einem Kreis (Circulus arteriosus Willisii, Abb. 1).

Häufigkeit von Aneurysmen an verschiedenen Hirnarterien:

  • Arteria cerebri media: 20 -25%
  • Arteria communicans anterior: 35 – 40%
  • Arteria carotis interna: 30%
  • Hinterer Kreislauf: 10%

Ursachen für die Aneurysmaentstehung
Die Ursache für die Entstehung von Aneurysmen ist multifaktoriell. Aufgrund von entwicklungsbedingten Defekten in der mittleren und inneren Gefäßwand von Blutgefäßen gibt es Hinweise dafür, dass bei Aneurysmen auch Anlagestörungen eine Rolle spielen. Ein erhöhter Blutdruck soll ebenfalls bei der Entstehung von Aneurysmen mitbeteiligt sein.

Operative Behandlung
Da nach stattgehabter SAB ca. 30% der Patienten innerhalb von 28 Tagen eine erneute SAB aus dem gleichen Aneurysma mit einem hohen Risiko lebensgefährlicher Komplikationen erleiden, ist eine möglichst rasche Versorgung des Aneurysmas notwendig. Die chirurgische Behandlung besteht dabei in der Ausklippung des Aneurysmas. Dabei wird in mikrochirurgischer Technik ein Metallklipp (z.B. Titan) auf den Hals des Aneurysmas gesetzt und das Aneurysma so verschlossen. Eine erneute Blutung aus diesem Aneurysma ist damit nicht mehr möglich. Es gibt eine ganze Reihe unterschiedlicher Clips, die je nach Aneurysmaform und Lokalisation angewandt werden (Abb. 1).

 

Abb. 1 Zustand nach Clippen und nachfolgender Entfernung des Aneurysmas

Interventionelle Behandlung
Eine weitere Möglichkeit, eine erneute Blutung aus einem Aneurysma zu verhindern, besteht darin, über einen Mikrokatheter in das Aneurysma vorzudringen und das Aneurysma von innen mit feinen Platindrähten aufzufüllen (Coilen des Aneurysmas). Dadurch kommt es zu einer Koagelbildung und Verklebung innerhalb des Aneurysmas. Diese Technik wird seit mehreren Jahren auch in unserem Klinikum angewandt. Dadurch, dass eine Operation nicht notwendig ist und auch Aneurysmen in schwieriger Lokalisation erfolgreich gecoilt werden können, hat sich eine wertvolle alternative Methode in der Behandlung der Aneurysmen etabliert. Wenn jedoch der Hals des Aneurysmas sehr weit ist, oder anatomisch schwierige Gefäßverhältnisse vorliegen, die eine Sondierung der Gefäße erschweren, wie dies bei älteren Patienten oft der Fall ist, stellt die Operation die einzige Behandlungsmöglichkeit dar. In unserem Klinikum ist es Praxis, dass bei jedem Patienten zusammen mit den Kollegen der Neurodiologischen Klinik der optimale Behandlungsplan festgelegt wird. Dadurch ist eine individuell angepasste Behandlung gewährleistet.

Intensivmedizinische Behandlung
Postoperativ sind Patienten nach aufgetretener SAB besonders durch die Ausbildung von sogenannten Spasmen gefährdet. Es handelt sich dabei um das Auftreten von Gefäßverkrampfungen, die die Blutversorgung des Gehirnes erheblich beeinträchtigen können. Dadurch kann es sogar zum Ausfall der Blutversorgung in lokalen Arealen des Gehirnes mit nachfolgendem Absterben dieses Gewebes kommen (Infarkt). Um dies zu verhindern, sind regelmäßige Untersuchungen der zerebralen Durchblutung notwendig. Diese werden über die transcranielle Dopplersonographie (TCD) sichergestellt. Sollte der Hinweis bestehen, dass intensive Spasmen auftreten und sich der Patient klinisch verschlechtert, kann eine erneute Angiographie notwendig sein, während derer spezielle Medikamente in die betroffenen Blutgefäße eingespritzt werden um diese wieder zu erweitern. Grundlage für diese Therapie ist eine intensivmedizinische Behandlung, um sämtliche Parameter der Hirndurchblutung überwachen zu können.

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