Spezialgebiete

Subarachnoidalblutung

Ursache

Die Hauptursache für das Auftreten einer Subarachnoidalblutung (SAB) sind zerebrale Aneurysmen (70%). Arteriovenöse Malformationen verursachen in 6% eine SAB. In etwa 15-20% der Fälle lassen sich keine eindeutigen Ursachen für eine Blutungsquelle nach Subarachnoidalblutung finden.

Klinische Zeichen

Die Schwere der Symptome hängt zumeist vom Ausmaß der Blutung ab. Das häufigste Symptom ist der Vernichtungskopfschmerz, der oft plötzlich aus völliger Gesundheit heraus auftritt. Daran kann sich ein längeres Intervall von Bewusstseinstrübung bis hin zur Bewusstlosigkeit anschließen. Auf Grund der intrakraniellen Druckerhöhung kommt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen. Gelegentlich ist der Kopfschmerz nur mild und kann wiederholt und mehrfach auftreten. In diesem Fall kann es sich manchmal um eine kleinere “Warnblutung” handeln (warning leak), die vor einer schweren SAB auftritt.

Für die klinische Einteilung der Schwere einer SAB hat sich die Graduierung nach Hunt und Hess bewährt. Diese Skala besteht aus 5 Stufen, wobei bei Grad I der Patient wach und orientiert ist, während er bei Grad V tief komatös erscheint. Diese Skala ist hilfreich bei der prognostischen Einschätzung von Patienten, wobei die Patienten mit Grad I und II das beste klinische Outcome zeigen.

Diagnostische Maßnahmen

Als schnellste und sicherste Maßnahme gilt das craniale Computertomogramm (CCT). Hier lässt sich eine frische SAB meist zuverlässig darstellen, wobei auch bereits richtungsweisende Befunde, wie das Ausmaß der Blutung und eine eventuelle Lokalisation eines möglichen Aneurysmas bestimmt werden können. Darüber hinaus kann ein Angio-CCT, bei dem zusätzlich Kontrastmittel verabreicht wird und dann die intrazerebralen Blutgefäße gesondert rekonstruiert und dargestellt werden, weitere Informationen liefern. Der sogenannte “goldene Standard” zur Diagnose zerebraler Gefäßmissbildungen ist jedoch die zerebrale Angiographie. Dabei wird mit Hilfe eines speziellen Katheters über die Leistenarterie Kontrastmittel gegeben und die zerebralen Blutgefäße dargestellt. Mit dieser Untersuchung lassen sich auch kleine arterielle Gefäßmissbildungen erfassen.

Sollten sich auf dem initialen CCT Zeichen des Hirnwasseraufstaus zeigen, der durch ein Verstopfen der Abflusskanälchen durch das neu aufgetretene Blut bedingt ist, ist oft die Anlage einer Hirnwasserableitung nach außen notwendig (externe Ventrikeldrainage).

Komplikationen der Subarachnoidalblutung

Neben möglichen Komplikationen des Nervenwasseraufstaus und der Blutung selbst, kommt es häufig ca. 5-14 Tage nach der Blutung zum Auftreten von mehrere Tage dauernden Gefäßspasmen. Die dadurch bedingten Gefäßengstellungen können die cerebrale Durchblutung so stark vermindern, dass es zu Hirninfarkten kommen kann. Um diese Spasmen frühzeitig zu erkennen wird im Rahmen des Aufenthaltes auf der Intensivstation die cerebrale Durchblutung mit Hilfe von Ultraschall, Mikrodialyse und dem Einsatz der CT Bildgebung engmaschig überwacht. Falls Spasmen diagnostiziert wurden, müssen diese durch die systemische und/oder lokale (über einen Angiographiekatheter) Medikamente gelöst werden.